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R<(甠o徟栄5. .醄`)Tahoma7.@Calibri;= 鷟8褳SOSimHeiA$BCambria Math 嘈萉h悖駭悖駭逰y'2XX KP) $PP2!xx  AdministratorAutoBVT鄥燆鵒h珣+'遲0霨   $,4<AdministratorNormalAutoBVT2Microsoft Office Word@@蔭嗋f@js'@js'G‵ Rt& D#   d.宋體---"Systemw 榿{$鈦w wm 翮{$---@宋體------@宋體--@宋體--- ---- ---宋體------ @宋體---@宋體-------- 2 uxc附件  2 uc3 2 uc： 2 uc   ---  2 uc   2 uc  2 uc2024  2 uc年 2 u!c自願 D2 uC&c放棄在校參加“城鄉居民醫療保險”承諾書  2 uc  I宋體------ 2 dI系（院）  2 I  'i宋體------  2 i  'j 宋體----------- 2 j班  2 j  2 j級---  2 j  '---  2 G  '- @ !H-- @ !H-- @ !rI-- @ !-- @ !-- @ !h-- @ !Yi-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !-- @ !H-- @ !-- @ !h-- @ !-- @ !-I--- 2 dI學生姓名  2 I  '---  2   'i--- 2 i聯系電話  2 Ui  'j---  2 j  '4----- 2 4學  2 4  2 4號  2 4  '5---  2 q5  '- @ !H-- @ !rI-- @ !-- @ !I-- @ !-- @ !b-- @ !h-- @ !Yi-- @ !-- @ !p-- @ !3-- @ !z4-- @ !-- @ !H-- @ !-- @ !-- @ !h-- @ !-- @ !3-- @ !-I--- 2 dI家長姓名  2 I  '---  2   'i--- 2 i聯系電話  2 Ui  'j---  2 j  '4--- 2 4家庭住址  2 4  '5---  2 q5  '- @ !H-- @ !rI-- @ !-- @ !I-- @ !-- @ !b-- @ !h-- @ !Yi-- @ !-- @ !p-- @ !3-- @ !z4-- @ !-- @ ! H-- @ ! -- @ ! -- @ ! h-- @ ! -- @ ! 3-- @ ! -I--- 2 lI我院 2 I20 2 I24  w2 HI年度大學生參加城鄉居民基本醫療保險工作已啟動。為確保該項工作的嚴肅性，對   2 PI於個人自願放棄 2 I在校 k2 @I參加城鎮居民醫保的學生，以填寫《自願放棄在校參加“城鄉居民醫療保  k2 6P@I險”承諾書》的形式確認上報。在確認前，請先閱讀根據《關於做好我院 2 6I20 2 6"I24  #2 64I年城鄉居民基本醫  >2 PP"I療保險工作的通知》歸納的主要內容：  2 P>I   2 i^I1. &2 ilI我院在校生必須參加 2 iI20 2 iI24  ,2 iI年城鄉居民基本醫療保險  2 iI, 2 iI學生自願 22 iI選擇在校內集中參保或者在家  2 PI裏購買。  2 I   2 ^I2. 2 lI徐州市 2 I20 2 I24  )2 I年度籌資標準普通居民  2 JI4  2 QI4  2 XI0   2 cI元，在校大學生 2 I300  2  I元（含照護險  2 :I2  2 AI0  2 KI元  2 YI/ 2 `I年）。  2 I   2 ^I3. P2 l.I大學生參加大學生醫保，保障期為一個自然年度，即 2 I202  2 I4  2 I年  2 I1  2 I月  2 I1  2  I日至 2 ,I12  2 =I月 2 OI31  2 `I日。 2 |I202  2 I3  2 I年    2 PI度參保新生免繳 2 I202  2 I3  2 I年  2 I9  2 I至 2 I12  ,2 I月份的醫保費，均可享受  2 I9  2 I至 2 I12  #2 I月份的醫保待遇。  2 RI   2 ^I4. 2 lPI保障範圍包括住院、門診大病（包括惡性腫瘤放化療、尿毒症透析、白血病等）、參保大學  M2 P,I生因病需住院治療，一個統籌年度內的報銷上限為 2 I20  A2 $I萬元，同時還可享受城鄉居民大病保險待  J2 P*I遇。大學生醫保的用藥和醫療服務目錄參照江蘇 #2 vI省醫保目錄執行。  2 I   2 I   2 4^I5. }2 4lLI普通門診待遇：在校參保大學生，學院實施統一參保繳費，每學年向校園醫保卡內充值 2 4I100  Y2 MP4I元用於校內就醫補貼。學生因病在校外就醫產生的門診費用 &2 MI當月或次月集中組織  2 M:I報銷。參保地住  \2 fP6I院產生的範圍內的住院醫療費用，可直接在醫保定點醫院就醫  2 fI, 2 f I刷卡結算。  2 fI   2 eI6. 2 sPI如不參加徐州市大學生基本居民醫療保險，在校期間發生的所有醫療費用全部由學生本人及  2 P I其家庭承擔。  2 I   2 P I本人確認：  2 I   2 ^I（  2 lI1 ;2 s I）我已知情上述內容以及所有條款。  2 SI   2 ^I（  2 lI2 )2 sI）輔導員已向我傳達了 2 I202  2 I4  \2 #6I年城鄉居民基本醫療保險工作的通知，我已知曉。由於我個人  >2 P"I原因，本人已與家長確認，自願放棄在 V2 >2I校（太阳2娱乐）統一組織購買的“城鄉居民醫療  _2 P8I保險”，本人在校期間發生的所有醫療費用由本人及家庭承擔。  2 I   2 I   2 1eRI為明確責任，本人承諾：因本人自願放棄在校購買“城鄉居民醫療保險”，而導致的失去該險  2 JPTI種保障的權益，概由本人自行承擔，與太阳2無任何關聯。本人及本人監護人日後均不以任何理由  n2 dPBI向太阳2提出任何關於投保城鄉居民醫療保險的要求、抗辯、仲裁或訴訟等。  2 dI  (2 d,I   2 dI   2 }eI   2 }I    2 zI  2 I不參保（ 2 I  ;2  I）（括號內填寫“是”或者“√”）  2 I   .2 tI  2  I學生簽字： 2 [I  2 i I   2 I  宋體--------- X2 3I  2 ?I年 2 MI  2 pI月 2 ~I   2 I  2 I日---  2 I  '- @ !H-- @ !rI-- @ !-- @ !I-- @ !-- @ !b-- @ !h-- @ !Yi-- @ !-- @ !p-- @ !3-- @ !z4-- @ !-- @ !H-- @ !H-- @ !H-- @ !eI-- @ !-- @ !-- @ !-宋體- - - - - -   2 xc  --ccbbaaYYYY脹諟.摋+,D脹諟.摋+, X`px ChinaX (S[wKSOProductBuildVerICV2052-12.1.0.15374$841CBB72F6F74B42B723A2DD489B81AE  !"#$%&'()*+-./0123456789:;<=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPRSTUVWX[Root Entry F胡']Data 1Table!WordDocument.$SummaryInformation(,HDocumentSummaryInformation8QCompObjn  FMicrosoft Word 97-2003 文檔 MSWordDocWord.Document.89瞦